BULLETIN DE PARRAINAGE
 
 
 
Vos coordonnées :                                    
     Mme        Mlle         Mr
Nom ……………………………………………………………………….
Prénom ……………………………………...........……………………….
Adresse………………………………………….………………………………………...………………………………………...……………………
Code postal ……………………Ville………………………………..........
Tel : .......................................................
Portable : ....................................................
e-mail : ..........................................................................................................
J’aimerais qu’il s’agisse de :
     un garçon              Une fille         sans préférence
     Préférence d’âge : ….  ans                     sans préférence
       Je souhaite parrainer un enfant du centre ATCC de Pattaya, centre accueillant des enfants victimes de maltraitance (physique, sexuelle …)
 
Je joins un versement par chèque de :
Mensuel 14 euros              Trimestriel 42 euros
Semestriel 84 euros            Annuel 168 euros
 
 Je souhaite régler par virement automatique, merci de me joindre les coordonnées bancaires de l’association.
 
Je ne souhaite pas parrainer un enfant mais je fais un don pour eux de …........... Euros
 
 
Merci de nous adresser votre versement a l’ordre de
ASSOCIATION RACINES THAILANDAISES
8 Place du Monument
51170 FISMES